HIPAA

美国国会在1996年制定了《医疗保险流通及责任法案》(HIPAA)。HIPAA的其中一项要件是就电子医疗护理交易及全国识别号,为供应商、医疗保险计划及雇主订立一套全国标准。

该标准旨在鼓励美国医疗体系广泛采用EDI,以提升北美医疗体系的成效和效率。HIPAA EDI交易集乃基于X12,主要信息类型详述如下。

EDI医疗索赔交易集(837)

用于提交医疗索赔发票信息、医生和病人的接触信息(或两者),但零售药物索赔除外(参阅EDI零售药物索赔交易)。可由医疗服务供应商直接发送给支付机构,包括直接发送,或通过中介出票机构或索赔票据交换所。也可用于在具有不同支付责任、需要协调得益的付款机构之间,或是付款机构和机构机构之间传送医疗索赔及账单支付信息,以监管某特定医疗/保险行业的呈报、开具发票及/或付款。

例如,州份级别的心理健康机构可提请所有医疗索赔,以电子形式处理专业医疗索赔的供应商及健康计划必须使用837医疗索赔,即发送索赔资料的专业标准。由于存在很多医疗索赔方面的商业应用软件,可能会在机构、专业人士、脊医及牙医等独特索赔方面存在轻微偏差。

EDI零售药物索赔交易(NCPDP NCPDP电信标准5.1版本)

用于由配药的医疗专业人士向付款机构提交零售药物索赔,方式包括直接提交,或通过中介出票机构或索赔票据交换所;另外也可用于在具有不同支付责任、需要协调得益的付款机构之间,或是付款机构和机构机构之间传送零售药物服务及账单支付信息,以监管某特定医疗/保险行业的呈报、开具账单及/或付款。

EDI医疗索赔付款/通知交易集(835)

可用于作出付款、发送福利说明(EOB)汇款通知 汇款通知,或只由健康保险机构通过直接或经由金融机构的方式,向医疗机构作出付款或发送EOB汇款通知。

EDI福利登记及维持交易集(834)

可由雇主、工会、政府机构、协会或保险代理向付款机构登记成员。付款机构为支付索赔、管理保险或福利或产品的医疗健康机构,例如保险公司、医疗保健机构(HMO)、择优特约组织(PPO)、政府部门(Medicaid及Medicare等医疗补助机构),或这些机构的合同承包组织等。

保险产品的EDI薪金扣除及其他集团保费支付(820)

用于就保险产品作出保费支付的交易集,可用于指令金融机构向受款人支付款项。

EDI医疗资格/福利查询(270)

用于查询与用户或家属相关的医疗福利及资格。

EDI医疗资格/福利回应(271)

用于回应有关用户或家属的医疗福利及资格的查询。

EDI医疗索赔状况查询(276)

医疗产品或服务供应商、受付人或其授权机构可利用此交易集查询某项医疗索赔的状况。

EDI医疗索赔状况通知(277)

医疗付款机构或授权代理可利用此交易集向供应商、受付人或授权机构通知医疗索赔或医生与病人的接触,或就医疗索赔或医生与病人的接触向供应商要求提供进一步信息。该交易集并非用于取代医疗索赔付款/通知交易集(835),因此并不用于发布帐号付款。该通知仅提供概要或服务热线层面的资料,且既可应要求提供,也可在未经查询的情况下主动提供。

EDI医疗服务检讨信息(278)

该交易集可用于传送医疗服务信息,例如用户、病人、地域、诊断或治疗数据,以供审阅、认证、通知或报告医疗服务检讨的结果。

EDI功能确认交易集(997)

该交易集可用于定义一组确认的控制结构,以指示电子编码文档的语法分析结果。虽然其并未在HIPPA立法或最终规则中具体命名,但在X12交易集处理时是必需的。该交易集是集中于功能组、用于为商业数据交换定义交易的交易集。该标准并不涵盖在交易集中编码的信息的语义含义。

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